Anamnese und Therapie bei Schmerz / Schmerzen 

Zu Beginn einer Schmerz therapie ist die Erhebung einer genauen Schmerz anamnese (Vorgeschichte) unerläßlich. Eine sorgfältige Abfrage der Schmerz anamnese und der aktuellen Beschwerden trägt wesentlich zum Therapieerfolg bei.

Natürlich ist eine fachgerecht erhobene Schmerz anamnese und genaue Hinterfragung des Beschwerdebildes zeitaufwendig, aber in Anbetracht des Leidensweges der betroffenen Patienten sicherlich gerechtfertigt. Wer sich diese Zeit nicht nimmt, sollte von der Schmerz therapie die Hände weglassen.

Die Fragen zur Schmerz anamnese

• Schmerz beginn wann?, besteht ein Zusammenhang mit einem bestimmten Geschehen (z.B. Erkrankung, Unfall, aber auch emotional belastendes Ereignis)
• Verlauf (z.B.: von Anfang an gleichbleibend, oder: anfänglich eher sporadisch auftretend, mit der Zeit häufiger, seit wann Dauerschmerz, oder/und: zunächst war der Schmerz nur im Bereich der Hand zu spüren, später Ausbreitung auf den ganzen Arm)
• Symptomwechsel ? (wann und in welcher Form?)

Abklärungen und Fragen zum aktuellen Schmerzgeschehen im Rahmen der sog. Schmer zanalyse

1) Genaue Schmerz -Lokalisation (en) (1,2,3...) ?

• anhaltend: ständig gleich, an- u. abschwellend, tageszeitliche Maximum/Minimum
• episodenhaft auftretend: Dauer der Schmerz -Episoden, Dauer der schmerzfreien Intervalle
• anfallartig: Dauer der Schmerz -Anfäl le, Anfallsfrequenz (pro Tag/ Monat/ Jahr)
• Der Schmerz wird empfunden als: brennend, pulsierend/pochend oder sonstige Angaben. (z.B. stechend, schneidend, ziehend). "Merkwürdige" Angaben wie "als ob jemand ein Messer hinein sticht und herumdreht" (Hinweis auf höhergradige psychische Überlagerung oder psychogenen Schmerz)

In der modernen Schmerz therapie unterscheidet man akute Schmerz-Phasen von chronischen Schmerzerkrankungen. Akute Schmerzen sind meist durch eine Gewebeschädigung hervorgerufen und gehen parallel zur Ausheilung des Gewebeschadens zurück. Sie sind daher selbstbegrenzend und erfüllen meist eine sehr sinnvolle Warnfunktion sowie edukatorische Funktionen (= zwingen häufig in eine bestimmte Schonhaltung, sie weisen auf die schädliche Wirkung toxischer Stoffe hin etc.).  
Die Therapie akuter Schmerz -Zustände, einschließlich der postoperativen Schmerz therapie, stellt heute ein gut beherrschbares Problem dar, da die zur Verfügung stehenden Analgetika (= Schmerzmittel) in der Regel gut wirksam sind. Bei sehr starken Schmerzzuständen, wie beispielsweise nach einer Operation, kommen häufig auch Opioide (= morphinähnliche Medikamente) erfolgreich zum Einsatz.

Die eigentliche Herausforderung in der Schmerz therapie stellen hingegen chronische Schmerzen (= lang andauernde Schmerzen) dar. 1986 wurde von der „Internationalen Gesellschaft zum Studium von Schmerz“ (IASP) folgende Definition für den Begriff Schmerz festgelegt: „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird.“ Diese Definition berücksichtigt die Beobachtung, daß es bei chronischen Schmerzen häufig zu einer Entkopplung der Schmerzen von der Gewebsschädigung kommt bzw. es keine nachweisbare primäre Gewebsschädigung gibt. 
Ein Beispiel hierfür sind persistierende (= anhaltende) Schmerzen nach einer „gelungenen“ Nukleotomie (= Bandscheibenoperation), d.h. ein Postnukleotomie-Syndrom. Als Beispiel für Schmerzen ohne ein entsprechendes somatisches (= körperliches) Korrelat sei hier die somatoforme Schmerzstörung genannt. Neuere Daten weisen darauf hin, daß 12 Millionen Bundesbürger in ihrem Leben zumindest vorübergehend unter einer somatoformen Schmerzstörung leiden!

Die Therapie von chronischen Schmerzen wirft erhebliche diagnostische (= Erkundung der Schmerz-Ursache), sozialmedizinische (vor allem arbeitsmedizinische) und therapeutische Probleme auf.
Die chronischen Schmerzen werden mit der Zeit zu einem zunehmend eigenständigen Krankheitsbild („Schmerz -Kran kheit“), das wie oben erwähnt, häufig weitgehend unabhängig von Gewebsschäden die körperlichen, seelischen und sozialen Fähigkeiten des Patienten zunehmend einschränkt.

• Typisch ist auf körperlicher Ebene die schmerzbedingte Zunahme der Bewegungsarmut, das Einnehmen von Schonhaltungen mit entsprechenden Fehlbelastungen der Gelenke und muskulären Strukturen sowie die Durchführung von nicht indizierten (= nicht gut begründeten) operativen Eingriffen (iatrogene Schädigung = vom Arzt verursacht Schädigung).

• Auf seelisch-emotioneller Ebene spielen vor allen Dingen depressive Verstimmungen, das Gefühl einer zunehmenden Ohnmacht, Müdigkeit und Erschöpfung sowie Angst vor weiteren Einschränkungen eine entscheidende Rolle. Bei stärker chronifizierten Schmerz- Patienten bilden sich zudem vegetative (= das unterbewußte Nervensystem betreffende) Beschwerden wie vermehrtes Schwitzen, innere Unruhe, Tachykardien (= schneller Puls), Ein- und Durchschlafstörungen, Sodbrennen und Globusgefühl (= „Kloßgefühl im Hals“) aus.

• Die zwischenmenschlichen (sozialen) Einschränkungen beziehen sich sowohl auf das familiäre Umfeld als auch auf den Freundeskreis und die Arbeitswelt. Durch die o.g. Leistungseinschränkungen wird eine gleichberechtigte Interaktion häufig verhindert und der chronisch Schmerz -Kranke sieht sich häufig mit Konflikten in der Familie, im Arbeitsverhältnis sowie im Freundeskreis konfrontiert. Am Ende kann das zu einem weitgehenden Rückzug und zu erheblichen finanziellen Problemen führen.

Aufgrund dieser komplexen Problematik entstand zunehmend das Bedürfnis nach einer zusätzlichen Qualifikation zur Betreuung dieser chronischen Schmerz -Patienten. 1996 wurde von der Bundesärztekammer in Deutschland die Zusatzbezeichnung „Spe zielle Schmerz therapie“ verabschiedet. Diese Zusatzqualifikation kann von patientenorientierten Fachärzten erworben werden und setzt eine 80-stündige standardisierte theoretische Weiterbildung sowie die hauptamtliche ganztägige Arbeit in einem Ausbildungszentrum für „Spe zielle Schmerz therapie“ (Schmerzklinik) für mind. 1 Jahr voraus. Die Zusatzbezeichnung „Spe zielle Schmerz therapie“ wird erst nach einer mündlichen Prüfung seitens der Landesärztekammer vergeben.

Folgende Krankheitsbilder werden sinnvollerweise von Fachärzten mit Zusatzbezeichnung „Spe zielle Schmerz -Therapie“ behandelt/mitbehandelt:

Die „Spe zielle Schmerz therapie“ ist aufgrund der Beeinträchtigung sowohl körperlicher als auch seelischer und sozialer Fähigkeiten durch eine chronische Schmerzerkrankung auf multimodale Therapiekonzepte ausgelegt. D.h., daß neben körperlichen Therapien wie Medikamenten (u.a. Schmerzmittel, Psychopharmaka), Spritzentherapien, Krankengymnastik, anderen körperlichen Anwendungen, Chirotherapie, oder  Akupunktur auch psychologische Verfahren zur Schmerz therapie eingesetzt werden sollten. Hierbei haben sich insbesondere Entspannungstechniken (Progressive Muskelentspannung nach Jacobson und Autogenes Training) sowie die Auseinandersetzung mit Verfahren der Schmerz -Bewältigung als sinnvoll herausgestellt. Da solche Therapiekonzepte sehr aufwendig und kostspielig sind, ist oft eine ambulante Schmerz therapie - besonders in Zeiten der Kosteneinsparung im Gesundheitswesen - nicht durchführbar.

Im Folgenden werden spezielle Therapie -Methoden im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie erläutert, die einen wichtigen Platz im Rahmen einer multimodal angelegten Schmerz therapie einnehmen können.  

Unter dem Begriff "therapeutische Lokalanästhesie " werden sämtliche Schmerzausschaltungsmethoden, deren Wirkung auf Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) beruhen, zusammengefaßt.
In der Schmerz therapie wird die therapeutische Lokalanästhesie in Form von örtlichen Infiltrationsanästhesien, Nerven- und Leitungsblockaden, rückenmarknahen und Grenzstrangblockaden durchgeführt. Hauptsächlich werden dazu lang wirkende Lokalanästhetika, z.B. Bupivacain verwendet. Die wiederholten Betäubungen können in Form von Einzelinjektionen durchgeführt werden, mit dem Nachteil, daß diese oft schmerzhaft sind und die Treffsicherheit nicht jedesmal gewährleistet ist.
Die Erfolgschancen sind um so größer, wenn der betroffene Nerv über einen längeren Zeitraum sozusagen anhaltend betäubt werden kann. Dies bedeutet aber, daß täglich 4-5 Einzelinjektionen an derselben Stelle notwendig sind. Man kann sich vorstellen, daß diese Handhabung für den Patienten oftmals eine Tortur bedeutet und sich deshalb meist nicht so konsequent durchführen läßt.
Dieses Problem haben wir für einige Nerven durch die Anwendung der sog. kontinuierlichen Blockade mittels eines Katheters gelöst. Dabei wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt nahezu schmerzfrei durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. 
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Therapie so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerz-Reizleitung), damit eine begleitende krankengymnastische Übungs-Therapie möglich bleibt. 
Nach längerer Schmerz therapie (z.B. 2-3 Wochen) verbleibt in den meisten Fällen deutliche Schmerz-Linderung, oft aber auch Schmerz -Freiheit. Dieser anhaltende Effekt über die Therapie -Zeit hinaus ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockade- Therapie auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Therapie -Methode besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche Therapie auch das „Schmerz -Gedächtnis“ im Gehirn zu löschen.

Folgende Katheterblockaden wurden in unserer Schmerz-Klinik entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerz therapie angewendet:

1. Nervus femoralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leistenbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerz -Empfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist.
   Anwendungsgebiete: Schmerz therapie bei Oberschenkelschmerzen (z.B. nach Amputationen), Kniegelenkschmerzen (Arthrosen usw.) und zum Teil Unterschenkelschmerzen (vorderer und innerer Anteil).
   

2. Zur Schmerz therapie im Hüftgelenks- und Leistenbereich vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschenkel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Nerven, die die genannten Körpergebiete versorgen.
   

3. N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischiasnerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Nerven zu einer Verminderung der Schmerz -Empfindlichkeit bis hin zur Schmerz -Freiheit.
   Anwendungsgebiete: Schmerz therapie im Bereich des Fußes (Morton Neuralgie, Fersenschmerzen, Tarsaltunnel Syndrom) äußerer und hinterer Unterschenkel (z.B. Fibulaköpfchen Syndrom) sowie rückwärtiger Oberschenkel

4. N. intercostalis (Zwischen rippen nerv): Dabei legen wir einen Katheter unterhalb der zugehörigen Rippe ein und spritzen über den Schlauch schmerzfrei alle 4-5 Stunden 2-4 ml einer höherprozentigen Lokalanästhetikalösung ein. Wir wenden diese Methode hauptsächlich zur Schmerz therapie bei der sog. Interkostalneuralgie, Thorakalsyndrom, Brustkorbschmerzen und Mastodynie an.
   

5. Unterarmnerven: Die Nerven ulnaris, radialis und medianus können bei entsprechendem Schmerz-Bild ebenfalls mit einem Katheter versorgt werden. Dabei genügen mehrmals täglich nur wenige Milliliter eines örtlichen Betäubungsmittels, um deutliche Schmerz -Linderung oder Schmerz -Freiheit zu erzielen. (z.B. Unterarmschmerzen, Sulcus-ulnaris-Syndrom)
   Anwendungsgebiete: z.B. Sch merzbehandlung bei Karpaltunnel Syndrom, Cheiralgia paraesthetica.
   
   

6. Die sog. paravertebrale Kathetertechnik: Dabei pflanzen wir den Katheter neben der Wirbelsäule an die betroffene Nervenwurzel ein, ebenfalls mittels einer Blindpunktion. Die korrekte Lage haben wir auch hier durch eine elektrische Stimulation überprüft. Diese Methode kommt hauptsächlich bei relativ eng umschriebenen Lumbalsyndrom en (Kreuzschmerzen) zur Anwendung.
   

7. Der sog. Triggerpunktkatheter: Triggerpunkte sind eng umschriebene Gewebsareale. Z.B. durch mechanischen Druck auf diese umschriebenen Gewebsbereiche läßt sich die für den Patient typische Schmerz-Sensation auslösen oder deutlich verstärken. Wird der Bereich mit einem örtlichen Betäubungsmittel infiltriert, setzt in der Regel prompt eine deutliche Schmerz -Linderung, oft auch Schmerz -Freiheit ein, zunächst jedoch meist nur für die Dauer der Wirkzeit des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels. Wenn die jeweilige schmerzlindernde oder schmerzstillende Wirkung reproduzierbar ist, kann ein Katheter implantiert werden. Anwendung: Zur Schmerz therapie umschriebener myofaszialer Schmerzen.
   

8. Die kontinuierliche Blockade des Ganglion Stellatum: Das Ganglion Stellatum ist eine Schaltstelle im sog. Grenzstrang und ist paarig im tieferen Halsbereich angeordnet. Nach Infiltration des Ganglions mit einem örtlichen Betäubungsmittel kommt es zu einer sehr deutlichen Mehrdurchblutung im gleichseitigen, sog. oberen Quadranten (Kopfhälfte, Schulter-/Armbereich und Brustkorbhälfte). Es ist unseren Ärzten schon 1987 gelungen, auch dafür eine Kathetermethode zu entwickeln. Der Katheter wird dabei von vorne, neben der Luftröhre eingebracht. Diese Methode kann auch beidseitig angewendet werden, allerdings muß die Füllung alternierend (= abwechselnd mit Zeitabstand) erfolgen.
   Die Stellatumblockade mittels einer Injektion gehört an sich schon zur "hohen Schule" der Schmerz therapie und wird nur von wenigen, erfahrenen Ärzten durchgeführt, nicht zuletzt wegen den Komplikationsmöglichkeiten. Die Möglichkeit einer kontinuierlichen Blockade mit einem Katheter ist daher optimal. Auch diese Methode wird derzeit nur bei uns durchgeführt.
   Anwendungsgebiete: z.B. Schmerz therapie bei Gesichtsschmerzen, Armplexusausriß, Qudrantensyndrome (auch Tietze-Syndrom).

Die nächsten Methoden sind in der Anästhesie schon bekannt, wurden aber zur Schmerz therapie von uns teilweise modifiziert:

- Die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter: Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des Oberarmes, nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Armnerv mit einer Kanüle aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur Schulter hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem örtlichen Betäubungsmittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerz -Empfindlichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Therapie wird die Schulter-/Arm-Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen Schmerz -Linderung oder Schmerz- Freiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll krankengymnastisch behandelt werden.
Anwendungsgebiet: Schmerz therapie im Bereich der Arme (z.B. Tennisarm).

Spritzt man in den Kunststoffschlauch eine größere Menge (z.B. 35-45 ml) von dem örtlichen Betäubungsmittel ein und staut gleichzeitig den Oberarm ab, dann wird der gelöste Wirkstoff innerhalb der Nervenscheide bis hoch zu den Nervenwurzeln im Halswirbelsäulengebiet getrieben und wirkt auch dort schmerzlindernd. Auf diese Weise kann ein sog. HWS-Syndrom behandelt werden, zumal der Kunststoffschlauch auch beidseitig eingepflanzt werden kann. Die Erfolge mit dieser Methode sind zum Teil erstaunlich.

- Die kontinuierliche Periduralanästhesie mit Katheter wird zur Schmerz -Ausschaltung bei Operationen allgemein oft angewendet, sie eignet sich vorzüglich auch zur Schmerz therapie. Bei dieser Methode wird im Bereich der Lendenwirbel (oder auch höher) ein dünner Kunststoffkatheter in örtlicher Betäubung eingelegt. Dieser wird dann mehrmals täglich mit einer lang wirkenden, örtlichen Betäubungsmittellösung aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die Beweglichkeit, bzw. Kraft, nicht oder kaum eingeschränkt ist, so daß sich der Patient trotzdem frei bewegen kann. Gleichzeitig ist aber die Schmerz -Empfindlichkeit im Bereich der unteren Körperhälfte vermindert oder gar aufgehoben. Zusätzlich nimmt die allgemeine Durchblutung in diesem Bereich zu.
Anwendungsgebiet: Schmerz therapie in der mehr unteren Körperhälfte (z.B. Bauchschmerzen).

Schmerzklinik (1): www.schmerzklinik-1a.de, Schmerzklinik (2): www.schmerzklinik-1.de
Seniorenhotel: www.senioren-hotel.com
www.norderney-insel-hotel.de/norderney-hotel
www.norderney-insel-hotel.de

www.bws-syndrom.de aktualisiert >18.03.2006</>